Formato de historia clínica veterinaria: secciones, ejemplo y cómo llenarla

Los formatos que circulan en universidades y clínicas varían en el orden, pero coinciden en un núcleo. Este es el más común:

• Datos del tutor: nombre, teléfono y correo. Es la persona responsable del paciente.
• Reseña del paciente: nombre, especie, raza o variedad, sexo, edad y peso.
• Anamnesis: lo que cuenta el tutor sobre el manejo, la alimentación, las vacunas y la evolución.
• Motivo de consulta: la razón por la que viene, en una línea.
• Examen físico: constantes y hallazgos por sistema. Cambia según la especie.
• Lista de problemas y diagnósticos: diferenciales, presuntivo y definitivo.
• Pruebas complementarias: laboratorio e imagen, con la interpretación.
• Tratamiento y recomendaciones, con las indicaciones para el tutor.
• Seguimiento: cuándo debe regresar el paciente.

Motivo de consulta: vómito desde hace dos días. Anamnesis: cambió de alimento la semana pasada, sin acceso a basura, desparasitado hace tres meses. Examen físico: mucosas rosadas, TLLC menor a 2 segundos, temperatura 38.6 °C, dolor leve a la palpación abdominal. Diagnóstico presuntivo: gastroenteritis. Tratamiento: dieta blanda y medicación indicada. Seguimiento: revisión en 7 días.

Es un ejemplo ilustrativo de estructura, no una guía clínica.

Motivo de consulta: come menos heno desde ayer. Anamnesis: vive en interior, dieta con heno, verdura y pellet, sin cambios recientes. Examen físico: alerta, condición corporal adecuada, observaciones de dentadura y abdomen. Aquí el examen es más breve y en texto libre, porque los campos de un perro no aplican.

Es un ejemplo de estructura, no una guía clínica.

Un formato en papel o en Word funciona, pero cada visita vuelves a escribir los datos del paciente. En línea, la reseña se captura una vez, el examen ya cambia con la especie y cada consulta nueva parte del historial.