Expediente clínico veterinario digital: qué debe incluir y cómo llevarlo

Es el registro ordenado de la atención que recibe un animal en tu consultorio. Sirve para dar continuidad (tú u otro colega entienden qué se hizo), para decidir con base en el historial y para respaldar tu trabajo profesional si alguien te pide un resumen.

Piensa en dos niveles: el paciente y cada consulta.

• Paciente: número de expediente, nombre, especie, raza, sexo, edad y tutor con teléfono.
• Consulta: fecha, quién atendió, peso, motivo, anamnesis y examen físico.
• Diagnóstico: diferenciales, presuntivo y definitivo.
• Estudios: qué se pidió, cuándo se realizó, el archivo y tu interpretación.
• Tratamiento: medicamentos e indicaciones, recomendaciones y observaciones.
• Receta: la que se entregó al tutor, tal como salió ese día.
• Seguimiento: fecha de revisión y si ya se atendió.

Primero, un número de expediente por paciente, en secuencia, que todo el equipo use para nombrarlo. Segundo, que los estudios y archivos se guarden dentro de la consulta que los originó. Tercero, que la receta se imprima desde lo que ya escribiste en el tratamiento, para que la copia del tutor y tu registro coincidan siempre.